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简述专家责任制度的内容/钱贵

作者:法律资料网 时间:2024-06-02 21:54:57  浏览:9975   来源:法律资料网
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简述专家责任制度的内容

钱贵


一、专家责任的构成要件
  关于契约责任的构成要件学者间少有分歧,虽然违约责任有不同的表现形式,但由于专家责任主要是损害赔偿责任,因此专家的违约责任的构成要件为违约行为、损害、违约行为与损害之间因果联系以及专家的执业过错,由于执业过错的认定采客观标准即是否履行了合同义务和专家的注意义务,因此过错与违约行为的认定标准存在交叉,也就是说专家违约责任可以简化成三个构成要件。
  对于侵权责任的构成要件,不同的学者有不同的观点。三要件说认为过错、损害、过错行为与损害之间的因果联系是侵权责任的构成要件;四要件说认为侵权责任的构成要件是过错、不法行为、损害不法行为与损害之间的因果联系。两种观点的区别是是否承认违法性为侵权责任的构成要件。对于侵权行为不服行的认识有三种观点:(1)以德国民法为代表的侵权责任发认为不法性是侵权行为的本质属性;(2)法国法则强调行为的违法性;(3)近来有些学者认为,不法性已经不能成为普遍的或一般的要件,因为一些行为即使不为法律所禁止(如得到政府许可的排污行为),造成损害也应承担民事责任 。
本人认为,“违法性”是否应作为侵权责任的构成要件是与对过错的认定标准相关联的,如果过错的认定采客观标准,则违法性不应成为独立的构成要件。在专家侵权责任要件中,不法行为是指专家违反法律、行政法规等的义务的行为;在客观过错条件下专家的执业过错同样是指专家没有尽到合理的注意义务,从而违背了委托人或第三人对专家的合理信赖,而注意义务的违反也大多以法律、行政法规等为依据。而且我国《民法通则》第106条第2款规定:“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产、人身的,应当承当民事责任。”从这个定义可以看出我国民法通则没有将不法作为侵权责任的构成要件。因此专家的侵权责任构成要件也可简化成执业过错、损害、过错行为与损害之间的因果联系三个要件。由于专家民事责任条件下的损害与一般侵权责任条件下损害区别不大,故本文不作讨论,仅对专家执业过错和因果联系两个要件进行简单分析。
  (一)、专家的执业过错。如前所述,专家对委托人和第三人负有合理的注意义务,若违反此义务则可认定专家存在过错,不仅包括故意而且包括过失。在客观过错理论下,过错主要体现为行为人违反了其应尽的注意义务,而是否尽到合理的注意义务,两大法系有着不同的标准,大陆法系的“善良管理人的标准”‘英美法系采用“合理注意标准”或“理性人标准”。由于英美法系对专家责任的司法判例更加成熟,因此“合理注意标准”理论值得我国借鉴。关于合理注意标准的内涵,美国法官罗森伯里在Osborne V. Montgomery 一案中,对其作了如下权威性表述:“任何无致人损害故意的人,在他作为一个具有通常理性的人应当合理预见其行为可能给他人利益带来不合理损害危险的情况下,实施该行为或者未采取应有的预防措施,即为有过失。在决定一个人的行为是否会使他人的利益遭受到不合理的损害危险时,这个人被要求对周围的情况给予通常具有理性之人所应当给予的重视,并具有通常理性的人们在相同或类似情况下所采取的判断和决定。” 显然这里的注意义务标准作为一个客观标准,它既不是最高标准也不是最低标准,而是一个与加害人处于相同情势下的一般的理性人的行为标准,我们称为合理注意标准,专家的注意义务,就是专家在执业活动中应达到该领域中等偏上资质的专家的业务水平。最早确立专家执业过错判断标准的是1957年的Bolam V.Friern Hospital Management Omittee一案。在该案中,法官认为如果一个医生运用了在相同的情况下,一个合理的医生应具有的通常的专业技能,则该医生就不存在过失 。由此可知,某专家是否尽到合理注意义务应以该专家所在职业团体中同行人士为标准,而不是以一班人为标准。笔者认为,还应限定为该领域内中等偏上水平的专家所具有的知识或技能为判断标准。(二)、因果关系。因果联系是指过错行为与损害之间的引起被引起的关系,是专家责任必备的要件之一,如果仅有违约行为或侵权行为和当事人的损害,即使专家存在故意也不承担法律上的责任。因果关系如何认定,两大法系存在不同的分析模式:(1)英美法系将因果联系分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。具体而言,在认定侵权法上的因果关系时,首先必须判断加害行为与损害结果之间是否存在事实上的因果关系,如果答案是否定的,则不成立侵权损害赔偿责任;若答案是肯定的,则进一步考察二者之间是否具有法律上的因果联系,只有具有法律上的因果联系,加害人才承担赔偿责任。(2)大陆法系把因果关系分为责任成立上的因果关系和责任范围上的因果关系。具体而言。责任成立上的因果关系是指可归责的行为与权利受损害之间具有因果关系;所谓责任范围上的因果关系指权利受侵害与损害之间的因果关系 。虽然两大法系的思考模式有区别,但是实质却是相同的,如事实上的因果关系与责任成立上的因果关系都是不包含法政策的事实判断,而法律上因果关系与责任范围上的因果关系则包含法律的价值判断,避免因果关系链条过长,因此两大法系有着异曲同工之妙。由于我国的大陆法系法律传统,因此对专家责任的因果联系认定采大陆法系的二分法思考模式,对于责任成立上的因果关系属于事实认定问题,法律没有必要过多限制,而对于责任范围上的因果关系实际上决定了损害赔偿范围,对当事人意义重大。法律设定太宽,则专家赔偿责任加大,会导致专家市场萎缩;相反若限制的太死,则专家责任太轻,损害第三人利益。在违约损害赔偿中,由于受到可预见规则的限制,较好了平衡了当事人的利益。专家侵权损害赔偿中也可借鉴可预见规则,即专家只在其应当和能够预见的损害后果范围内承担责任,这实际上也是对过错的认定,能够合理地解决专家利益和社会利益的矛盾,但可预见规则在专家故意的情况下不适用。
  二、专家民事责任的承担
  确定某加害行为构成侵权行为之后,我们需要进一步确定由何种主体来承担,如果一方主体为多数人还需要进一步确定多数人之间承担责任的形态。在我国由于多数情形下专家都依托专门的执业机构开展业务,与委托人签订专家服务合同目的,并非具体提供服务的专家本人,而是其所在的执业机构,这样执业机构理所当然地称为责任主体,即使在委托人或第三人主张侵权责任的情形,也属当然。首先,专家有时能够以自己的名义从事执业活动,在从事执业活动时,如果因自己的过错造成损害的,对其损害承担责任,这与民法中最基本原则之一“自己过错责任”原则相符合。其次,从专家的性质来说,现代社会中的专家通常都是通过严格的法定程序而取得资格的,他们要取得此种从事某种专业活动的资格,必须具备该种特定领域所要求的各种特殊知识、经验和技能。在此种情况下,法律应当允许专家以自己的名义和身份对外从事活动,不应强制专家在某种组织中从事活动。然而现实中,专家存在执业过错的情形通常是通过专家个人执业活动进行认定,这也与专家执业活动浓重的个人色彩有关,因此仅认为专家民事责任的主体为专家所在的执业机构不利于约束专家的行为,提高专家的素质与水平。在专家存在故意或重大过失的情况下,专家所在执业机构赔偿之后,应向有过错的专家本人进行追偿,这在《注册会计师法》《律师法》中得到确立。然而此时专家个人仅仅是一种内部责任,不能很好地约束专家个人行为,而且服务机构通常资产有限因为他们主要从事脑力劳动不像公司一样需要大量地流动资金,因此内部责任也存在弊端。故而笔者认为专家由于执业过错给他人造成损失时,应与执业机构一起共同对受害人承当连带责任。
  前面仅讨论责任主体仅为单方情形,但由于专家出现执业过错很多情况下与委托人有关,此时执业机构与委托人之间的责任形态应为按份责任抑或连带责任值得探讨。会计职业主张,当审计失败源于会计师的执业过失时,会计师并不存在与客户共同侵害第三人利益的主观意图,不应当与客户承担连带责任,而应按照自己的过错程度承担按份责任,否则与现代社会所信奉的“责任与过错相匹配”的理念发生直接冲突。正如著名的侵权法学者普洛塞教授在评论美国普通法从连带责任向按份责任的转型时所言:“尚未有人能够证明在损失由两人引起时,要求其中一人承担全部责任作为一种公共政策是正当的,恐怕永远也不会有”。而且连带责任的另一个后果是针对服务专业机构诉讼增加 。笔者认为连带责任仍是可取的,首先共同故意或过失并不一定是共同侵权的必要构成要件,例如《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第7条规定,两人以上共同故意或者过失致人损害,或者虽无共同故意、共同过失,但其侵害行为直接结合发生在同一损害后果的,构成共同侵权,应当按照《民法通则》第130条规定承担连带责任。其次,按份责任需要对责任主体的过错程度进行认定,而这是十分困难的。第三,按份责任对受害人权利保护不利,因为在被告人数多的情况下,原告所获赔偿反而少了,因为有些被告可能无清偿能力,这是很荒谬的。所以专家机构应当与有过错委托人承担连带责任,但为保证专家机构的发展而不致成为“深口袋”,在专家仅存在一般过失时,可考虑按照过错程度承担按份责任。

北安市人民法院 钱贵



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关于转让公路经营权有关问题的通知

交通部


关于转让公路经营权有关问题的通知
交通部


各省、自治区、直辖市、计划单列市交通厅(局、委、办),天津市、上海市市政工程局:
为进一步加强公路路产管理,防止国有资产流失,规范有关转让公路经营权的行为,根据交通部《关于加强公路设施产权交易管理的紧急通知》(交财发〔1994〕539号)精神,经研究,现对转让公路经营权有关具体问题通知如下:
一、为筹集公路建设资金,加快公路建设发展速度,国家允许外商或国内非交通管理部门独资、合资建设和经营公路,对已建成的收费公路允许有偿将经营权转让给外商或国内非交通管理部门。
二、转让公路经营权的范围
1.经国家和省级人民政府授权的交通主管部门组织竣工验收投入使用的,并符合国家有关规定,经批准允许收费的汽车专用公路及其附属设施(一般二级公路除外)、特大型独立桥梁和隧道。
2.经省级人民政府或其授权部门批准经营的公路沿线土地,以及汽车专用公路服务区的餐饮、加油、维修、旅馆及商店等。
三、转让公路经营权的审批原则和程序
1.有关单位转让公路经营权时,必须依照国家有关规定进行公路路产评估,并以确认的评估值作为确定公路经营权转让期限和投资回收额的依据。严格禁止将公路经营权低价转让,也不准以赊销方式转让。
2.国道和有中央投入资金建设的公路,在进行路产评估前应按照国家有关规定向交通部申报评估立项;省道和地方投入资金建设的公路,在进行公路路产评估前应按规定向省级人民政府或授权部门申报评估立项。
3.公路路产的评估必须委托具有法定评估资格的评估机构进行。
4.路产经营权向外商转让,无论是部分转让还是全部转让,均应按照国家规定的外商投资企业审批权限的划分和审批程序,办理审批手续。路产经营权向国内非交通管理部门转让的,按中央和地方投入资金的不同渠道分别报交通部和省级人民政府或授权部门审批后方可进行。
5.转让经营权的期限一般在20年以内,最长不得超过30年。在转让经营期间,国家可按公路网建设的需要对其公路进行改扩建,所需资金的筹集及利益分配办法另行制定。
6.转让公路经营权取得的收入必须用于偿还所转让经营公路建设贷款和新的公路建设项目,任何单位都不得将转让经营权的收入挪用或用于发放工资、奖金等其他开支。

7.凡有中央投资的公路路产,其经营权转让取得的收入归中央所有或由交通部委托地方交通主管部门代部监管,并可继续用于该地区的公路建设。
四、对公路经营者的基本要求
1.除人力不可抗拒的自然灾害和重大交通事故外,经营者在经营期间应保障公路安全畅通。
2.经营者有责任保护路产路权,并依法制止各种侵占、损坏公路、公路用地及公路附属设施的行为。制止无效时,应及时报告交通主管部门进行处理。
3.经营者应认真贯彻执行国家有关公路管理的法律、法规和规章制度。经营期的公路路况不得低于签约时按公路养护技术标准评定的路况;经营期满后,经营者应负责将完整的公路、公路用地及公路附属设施交还交通主管部门,并应确保公路路况不低于签约时评定的标准。
以上请认真贯彻执行。



1994年7月20日

青岛市城镇职工基本医疗保险规定

山东省青岛市人民政府


青岛市人民政府令 第176号
青岛市城镇职工基本医疗保险规定


青岛市人民政府令 第176号


  《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》已于2004年12月30日经市人民政府第14次常务会议审议通过,现予公布,自2005年2月1日起施行。

市长 夏耕
二○○四年十二月三十一日


青岛市城镇职工基本医疗保险规定


  第一章 总则
  第一条 为保障城镇职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本规定。
  第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。
  中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。
  城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。
  第三条 基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹;即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费,暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理,适时纳入全市统筹。
  第四条 建立以基本医疗保险为基础,与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。
  第五条 建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则:
  (一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应;
  (二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险,实行属地管理;
  (三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担;
  (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
  (五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。
  第六条 市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。
  卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门,应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。
  第二章 基本医疗保险基金征缴
  第七条 用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。
  第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
  用人单位以在职职工工资总额为缴费基数,2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%,驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%;2006年驻七区用人单位统一按照8%;2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。
  在职职工以本人工资收入为缴费基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。
  第九条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,企业从职工福利费和劳动保险费中列支,国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。
  职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
  第十条 用人单位依法转让、分立、合并、破产时,应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。
  第十一条 新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内,持营业执照或者登记证书等有关证照,到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
  用人单位招用人员,应当在招用后的30日内,到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。
  用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的,应当按照规定办理变更或注销登记手续。
  第十二条 市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3—5%补助基本医疗保险基金。
  第三章 个人帐户和社会统筹基金
  第十三条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。
  个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入:
  (一)在职职工35周岁以下的,按照本人缴费工资的23%计入;
  (二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的,按照本人缴费工资的27%计入;
  (三)在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的35%计入;
  (四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中,70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入;70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。
  个人帐户计入标准,由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定,报市政府批准后适时调整。
  单位缴纳的基本医疗保险费,在扣除计入个人帐户部分后,全部划入社会统筹基金。
  第十四条 个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。
  第十五条 个人帐户资金归个人所有,滚存积累,超支不补,只能按照规定用于医疗消费。
  计入个人帐户的资金,由社会保险经办机构按月划入。
  参保人死亡,个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。
  第十六条 参保人在本市内跨区(市)流动时,个人帐户随同转移。参保人离开本市时,个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构;无法转移的,可以将个人帐户余额一次性支付给本人。
  第十七条 基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行,即:当年筹集的部分,按照活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按照3个月期整存整取存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
  第四章 基本医疗保险待遇
  第十八条 用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的,从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的,职工不享受基本医疗保险待遇。
  第十九条 实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的,退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇。
  基本医疗保险制度实施以前,参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限;基本医疗保险制度实施以后,按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。
  职工符合退休(职)条 件办理退休(职)手续时,达不到基本医疗保险最低缴费年限的,可以办理一次性补缴。其中,因单位欠缴造成缴费年限不足的,由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴;其他原因造成缴费年限不足的,由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数,按照规定比例补缴。缴费年限不满,又不办理一次性补缴的,退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇,终止基本医疗保险关系。
  第二十条 社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准,是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准,分别为500元、670元、840元。
  在一个医疗年度内,第一次住院的,起付标准按照100%执行;第二次住院的,起付标准按照50%执行;第三次及以上住院的,不再设立起付标准。
  特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理,在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。
  参保人员在一个医疗年度内,由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。
  从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起,满12个月为一个医疗年度。
  基本医疗保险起付标准和最高支付限额,由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见,报市政府批准后适时调整。
  第二十一条 参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费,在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按照分档累加计算的办法,由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担:5000元以下部分,个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%;5000元至10000元部分,个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%;10000元至20000元部分,个人负担10%;20000元至最高支付限额部分,个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。
  退休人员住院医疗费的自负比例,减半执行。
  第二十二条 基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法,按照国家、省有关规定执行。
  在维持基金收支平衡的前提下,市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门,对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整,提高参保人员基本医疗保障水平。
  第二十三条 建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员,每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分,由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内,大额医疗补助金最高支付20万元。
  大额医疗补助金筹集和支付标准,由市劳动保障行政部门提出意见,报市政府批准后调整。
  第二十四条 职工因工伤、生育发生的医疗费,执行工伤保险和生育保险的有关规定,不得在基本医疗保险基金中支付。
  第五章 有关人员的医疗待遇
  第二十五条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行,医疗费用按照原资金渠道解决;支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
  第二十六条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。
  第二十七条 有条 件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案,应当由本单位职工(代表)大会讨论决定,并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,企业可直接从成本中列支。
  补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理,主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助,不得计入个人帐户。
  第二十八条 失业人员个人帐户余额可以继续使用,不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的,执行失业保险有关规定。
  第二十九条 原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费,仍由财政部门按照规定标准拨付,所在学校负责管理。
职工供养直系亲属的医疗费,仍按原办法解决。
  第六章 医疗服务管理
  第三十条 基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定,由社会保险经办机构与其签订服务协议,明确各自的权利和义务。
  基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法,由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。
  第三十一条 卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理,监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。
  第三十二条 食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督,确保参保患者的用药安全。
  第三十三条 物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督,合理控制价格水平。
  第三十四条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,严格控制基本医疗保险范围外费用,为参保患者提供优质的医疗服务。
  劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料,有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况,定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用,社会保险经办机构不予支付。
  定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督,提出意见和建议,对其工作人员违规违纪问题,可以向有关部门检举。
  第三十五条 基本医疗保险参保人员享有以下权利:
  (一)持个人劳动和社会保障卡,可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药;
  (二)对定点医疗机构提供的医疗服务,享有知情权;
  (三)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用,享有签字认可的权利;
  (四)对个人参保信息、医疗消费信息,享有查询的权利。
  第三十六条 基本医疗保险参保人员应当承担以下义务:
  (一)遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度;
  (二)配合定点医疗机构治疗,按照规定结算医疗费用;
  (三)不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用;
  (四)符合出院条 件的不得拖延出院。
  第三十七条 享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的,应当由规定的定点医疗机构提出申请,经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的,社会保险经办机构不予报销。
  第三十八条 社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算,按照基本医疗保险基金以收定支的原则,采取总量控制、弹性结算为主,与限额结算、单病种结算、项目结算相结合,同医疗服务质量挂钩的方式。
  社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议,按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。
  第七章 基本医疗保险基金的管理和监督
  第三十九条 基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
  第四十条 社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。
  社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基本医疗保险基金收支管理,并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。
  社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取。
  第四十一条 劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。
  劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布,接受参保人员和社会的监督。
  第四十二条 财政部门负责医疗保险基金财政专户核算,审定基本医疗保险基金预决算。
  第四十三条 审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
  第四十四条 基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告市社会保险基金监督委员会。
  第四十五条 建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门,对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核,根据考核结果给予奖励或者处罚。
  第四十六条 建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。
  对参保职工投诉举报案件,劳动保障部门应当及时调查核实,在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。
  对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的,可按照罚款额20%的比例奖励举报人。
  举报受理机构应当为举报人保密。
  第四十七条 成立市城镇职工基本医疗保险领导小组,由市政府负责人和有关部门负责人组成,组织研究医疗保险有关政策,协调处理医疗保险运行中的有关问题。
  第四十八条 成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会,邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加,定期听取医疗保险工作汇报,监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况,向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。
  第八章 法律责任
  第四十九条 用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定,伪造、编造、故意毁灭有关账册材料,或者不设账册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的,依照有关规定给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第五十条 用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。
  第五十一条 用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳;迟延缴纳的,除责令补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
滞纳金并入基本医疗保险基金。
  第五十二条 参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的,由劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款,暂停其一年的基本医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的;
  (二)采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。
  第五十三条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款,对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款;情节较重的,暂停医疗保险业务,责令限期整改:
  (一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的;
  (二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的;
  (三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的;
  (四)未经参保患者同意,使用基本医疗保险范围外药品,或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的;
  (五)对参保患者限定住院费用的;
  (六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的;
  (七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
  基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定,擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的,由劳动保障行政部门责令退还;情节严重的,暂停医疗保险业务,责令限期整改。
  第五十四条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的,由劳动保障行政部门责令退还,并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款,对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格;情节严重的,取消其定点医疗机构资格,一年内不得重新定点;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围,骗取基本医疗保险基金的;
  (二)超出定点服务范围,擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务,骗取基本医疗保险基金的;
  (三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的;
  (四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的;
  (五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
  第五十五条 基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款,对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款;情节较重的,暂停基本医疗保险业务,限期整改;情节严重的,取消其定点药店资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)不严格按照处方剂量和配伍配药的;
  (二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的;
  (三)不执行药品价格有关规定的;
  (四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
  第五十六条 社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的,由劳动保障行政部门责令改正,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的;
  (二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;
  (三)违反基本医疗保险基金使用管理规定,造成基金损失的;
  (四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的;
  (五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的;
  (六)索贿受贿、徇私舞弊的。
  第五十七条 劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的,由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的;
  (二)滥用职权、玩忽职守的;
  (三)贪污受贿、徇私舞弊的。
  第五十八条 当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
  第九章 附则
  第五十九条 即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市可参照本规定结合当地实际制定具体实施意见,适时调整有关政策,并报市劳动保障行政部门备案。
  第六十条 本规定自二○○五年二月一日起施行。《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(青岛市人民政府令第104号)、《青岛市城镇职工大额医疗救助金筹集使用管理办法》(青岛市人民政府令第105号)同时废止。